Māsu asociācija domā, ka BKUS medicīnas māsai piespriestais cietumsods varot kavēt ziņošanu par kļūdām 0 195

Kā aģentūru LETA informēja asociācijā, darbinieku bailes ziņot par kļūdām var traucēt savlaicīgi atklāt un novērst pacientu drošības riskus.

Māsu asociācija izsaka visdziļāko līdzjūtību mirušā bērna ģimenei un tuviniekiem, uzsverot, ka notikušais ir neatgriezeniska traģēdija, kas prasa atbildību, godīgas atbildes par notikušo un konkrētu rīcību, lai nepieļautu līdzīgu gadījumu atkārtošanos.

Pēc asociācijas rīcībā esošās informācijas, līdzšinējā Latvijas tiesu praksē salīdzināmās lietās ārstniecības personai, kura atzinusi savu vainu, nav piemērota reāla brīvības atņemšana. Māsu asociācijas ieskatā tas aktualizē jautājumu par soda samērīgumu un tā plašāko ietekmi uz pacientu drošību.

Asociācija klāsta, ka respektē tiesas neatkarību un nepretendē uz pilnu konkrētās lietas juridisko izvērtējumu, taču uzskata "par nepieciešamu pievērst uzmanību sekām, ko šāda soda piemērošana var radīt veselības aprūpē". Māsu asociācija aicina Veselības ministriju un Tieslietu ministriju sadarbībā ar pacientu organizācijām un ārstniecības personu profesionālajām organizācijām izvērtēt, kā stiprināt pacientu drošības gadījumu ziņošanas kultūru un mācīšanās sistēmu un nodrošināt godprātīgas ziņošanas tiesisko aizsardzību, vienlaikus saglabājot pacientu tiesības uz taisnīgu notikušā izvērtējumu un kaitējuma atlīdzinājumu.

Asociācija pauž, ka pacientu drošības gadījumu ziņošanas un mācīšanās sistēmas mērķis ir savlaicīgi atklāt riskus darba procesos, gandrīz notikušus negadījumus un nedrošus apstākļus, analizēt to cēloņus un ieviest uzlabojumus. Lai sistēma darbotos, ārstniecības personām jāuzticas, ka godprātīgi sniegtā informācija tiks izmantota drošības uzlabošanai un identificētajiem riskiem sekos rīcība.

Māsu asociācija norāda, ka šāda pieeja atbilst Pasaules Veselības organizācijas nostājai par nepieciešamību analizēt sistēmas un darba procesu nepilnības, kas veicina kļūdu rašanos, vienlaikus neignorējot profesionālo nolaidību vai neatbilstošu rīcību. Ziņošana par pacientu drošības gadījumiem ir pamats mācīšanās procesam un turpmākiem aprūpes uzlabojumiem.

Asociāciju uztrauc risks, ka reāla brīvības atņemšanas soda piemērošana par neuzmanības dēļ izraisītu traģēdiju var pastiprināt bailes atklāti runāt par kļūdām. Ja darbinieki baidās runāt, riski var palikt neatklāti un iespēja tos novērst tiek zaudēta, uzskata Māsu asociācija.

Māsu asociācija iestājas par taisnīgu drošības kultūru, kurā profesionālā atbildība pastāv līdzās godprātīgas ziņošanas aizsardzībai. Asociācijas ieskatā rūpīgi jāizvērtē rīcības raksturs un apstākļi, nošķirot cilvēcisku kļūdu, riskantus darba paradumus un apzinātu drošības prasību neievērošanu. Līdztekus jāanalizē darba organizācija, zāļu aprite un aizsargmehānismi, kuru uzdevums ir mazināt kļūdu iespējamību un novērst kaitējumu pacientam.

Asociācija uzsver, ka individuālās atbildības izvērtēšana neatceļ ārstniecības iestādes vadības un valsts atbildību par drošas aprūpes priekšnoteikumiem. Pēc smaga negadījuma nepieciešama visaptveroša un neatkarīga notikuma cēloņu analīze, kuras secinājumiem jāpārtop konkrētos uzlabojumos ar noteiktiem atbildīgajiem, ieviešanas termiņiem un rezultātu pārbaudi. Iegūtās mācības jāizmanto arī citās ārstniecības iestādēs, ievērojot pacientu un darbinieku datu aizsardzību.

LETA jau rakstīja, ka Rīgas pilsētas tiesa pirmdien piesprieda divarpus gadu cietumsodu BKUS medicīnas māsai, kura pagājušā gada novembrī nejauši sajauca pacientam dodamos medikamentus, kā rezultātā pacients nomira.

Kā papildsods medmāsai noteikts četru gadu aizliegums nodarboties ar ārstniecību.

Savukārt cietušo pieprasīto morālā kaitējuma kompensāciju 500 000 eiro apmērā tiesa lēma nenoteikt.

Informācija tiesu kalendārā liecina, ka apsūdzētā ir Jeļena Ugurenko. Medmāsa atzīst savu vainu un nožēlo notikušo, iepriekš žurnālistiem sacīja apsūdzētās aizstāvis Aldis Liepiņš.

Viņš norādīja, ka notikušais bijusi "liktenīga apstākļu sakritība" un liela nelaime. Viņš arī sacīja, ka neviens nekļūst par medmāsu ar nodomu pieļaut šādu traģēdiju.

Pēc advokāta teiktā, viņa kliente notikušo pārdzīvo katru dienu, ir atvainojusies cietušajiem, atzīst vainu un nožēlo izdarīto. Liepiņš arī informēja, ka sākta kaitējuma kompensācijas segšana, taču tās apmēru neatklāja.

Advokāts norādīja, ka lietā ir arī jautājumi par darba organizāciju un medikamentu uzglabāšanu. Viņaprāt, būtu vērtējams, vai bīstamos medikamentus nevajadzētu uzglabāt atsevišķi no citiem preparātiem, lai mazinātu līdzīgu kļūdu risku nākotnē.

Pirmās tiesas sēdes sākumā procesa dalībnieki lūdza lietu turpmāk skatīt slēgtās sēdēs. Uzklausot lietas dalībnieku viedokļus, tiesa lēma lūgumu apmierināt, nosakot, ka lietu turpmāk izskatīs aiz slēgtām durvīm, bet lēmumu paziņos atklātā tiesas sēdē.

Kā ziņots, ka medmāsa apsūdzēta par nolaidīgu profesionālo pienākumu pildīšanu, kas viņas neuzmanības dēļ bija par iemeslu mazgadīgas pacientes nāvei, aģentūru LETA informēja prokuratūra.

Prokuratūra norāda, ka apsūdzētā, būdama ārstniecības persona, pagājušā gada novembra beigās savas maiņas laikā veica ārsta nozīmētā nātrija bikarbonāta šķīduma sagatavošanu ievadīšanai pacientei nākamajā dienā. Kā teikts apsūdzībā, nolaidīgi pildot savus profesionālos pienākumus, medmāsa nepārliecinājās par pareizu medikamentu sagatavošanu - gatavojot infūzijas maisu, nātrija bikarbonāta šķīduma vietā viņa sagatavoja kālija hlorīda šķīdumu, bet uzlika marķējumu ar uzrakstu "Nātrija bikarbonāts".

Nākamās dienas rītā pacientei tika sākta nepareizi sagatavotā šķīduma ievade. Neilgi pēc tam viņai parādījās sūdzības par galvas reiboņiem un problēmām ar elpošanu.

Neskatoties uz veiktajiem reanimācijas pasākumiem, pacientes dzīvību neizdevās glābt. Kāliju saturošā šķīduma ievades dēļ bērnam notika neatgriezeniska sirds apstāšanās un iestājās cietušās nāve.

Patlaban apsūdzētajai piemērots ar brīvības atņemšanu nesaistīts drošības līdzeklis, kā arī kā papildu drošības līdzeklis - nodarbošanās aizliegums.

Pēc gadījuma, kad medikamentu sajaukšanas dēļ BKUS gāja bojā bērns, veselības ministrs Hosams Abu Meri (JV) uzdeva veikt vairākas izmeklēšanas un pārbaudes gan šajā, gan citās slimnīcās.